Gegevens ouder(s)
Ouder 1
Naam*
E-mail*
Tel.nummer(s)*

Ouder 2
Naam
E-mail
Tel.nummer(s)

Gegevens kind
(Verwachte) geboortedatum*
Geslacht	onbekendjongenmeisje
Voornaam
Achternaam
Adresgegevens
Straat + huisnr*
Postcode*
Plaats*
Gegevens opvang
Aantal dagen per week	234 (min. 2 dagen, max. 4 dagen.)
Plaatsing gewenst m.i.v.
Voorkeursdagen	madiwodovr (indien aanmelding voor 2 dagen, bij voorkeur deze dagen niet aansluitend)
Eventuele toelichting:
Administratiekosten
€50,00€30,00 (2e kind)€20,00 (3e kind)
*Bij annulering vindt er geen restitutie plaats.*
overgemaakt op Triodos banknummer NL 76 TRIO 039.03.82.736contant betaald op: ontvangen door
Informatie privacy: Dit formulier zal bij plaatsing onderdeel uitmaken van het dossier van het betreffende kind. De bewaartermijn van het dossier, na beëindiging contract, is 2 jaar. Zie het privacystatement op onze website.
Ondergetekende(n) geeft/geven hierbij toestemming aan de kinderopvanginstelling voor de verwerking van zijn/haar persoonsgegevens en die van zijn/haar minderjarige kinderen. Het betreft de persoonsgegevens die door ondergetekende(n) ter beschikking zijn gesteld en/of nodig zijn voor de kinderopvang van de kinderen van ondergetekende(n) en het voeren van een deugdelijke administratie hieromtrent.

1e kind

2e kind